Meningiomas por localização
Meningiomas de Convexidade
São lesões que acometem as áreas mais superficiais, em contato com os hemisférios cerebrais, nas regiões frontal, temporal, parietal, occipital e cerebelar. Podem ter envolvimento de vasos sanguíneos (artérias e veias) da superfície cerebral. São lesões com acesso cirúrgico direto, na imensa maioria dos casos, sendo que são muito favoráveis para cura cirúrgica quando operados precocemente e em tamanhos menores (até 3 cm).
Meningiomas Parassagitais
São meningiomas que acometem a linha média em contato com os seios venosos, em especial, o seio sagital superior (principal via de drenagem venosa da superfície cerebral). Podem apenas estar em contato com os seios venosos ou podem invadi-los em grau variável.
De acordo com a posição e com o grau de invasão dos seios venosos, aumenta a complexidade do tratamento cirúrgico. É fundamental a manutenção ou o reestabelecimento da drenagem venosa através dos seios, durante a cirurgia dos meningiomas parassagitais.
Classificação de Cushing dos Meningiomas parassagitais:
Os meningiomas são classificados e divididos em três grupos, de acordo com sua posição no terço correspondente do seio sagital superior: anteriores, médios ou posteriores.
Em geral, os anteriores são os que apresentam condições mais favoráveis para remoção completa. Mais frequentemente estão localizados no terço médio (cerca de 40 %), sendo sua remoção mais delicada, em função de sua relação com as áreas motoras.
Os tumores do terço posterior são complexos e envolvem relação com a chamada confluência dos seios, podendo acarretar sérias complicações se a drenagem venosa não for adequadamente preservada.
O estudo com angioressonância e ou angiotomgrafia são fundamentais para avaliar o fluxo sanguíneo nos seios venosos e o planejamento adequado do tratamento cirúrgico para a preservação da circulação e drenagem venosa cerebral.
Abaixo, uma ilustração desta classificação:
Meningiomas de Base do Crânio
Meningiomas que se localizam no assoalho craniano, nas fossas anterior, média, posterior e na junção crânio-cervical, são denominados meningiomas da base do crânio.
Estas lesões são mais complexas e desafiadoras porque, na sua imensa maioria, envolvem estruturas nervosas e circulatórias de grande importância funcional e vitais para os pacientes.
O tratamento cirúrgico dos meningiomas da base do crânio, quando indicado, necessita de técnicas distintas daquelas utilizadas em meningiomas de convexidade e, portanto, deve ser realizado em centros especializados, por profissionais com treinamento e experiência comprovados na área.
MENINGIOMA DE FORAME MAGNO
Exemplo de tumor que acomete a base do crânio, mais precisamente na junção crânio-cervical, com severa compressão do tronco encefálico e comprometimento de múltiplos nervos cranianos, relacionados com a deglutição, vocalização.
A compressão do tronco encefálico leva a risco de morte por disfunções neurovegetativas e controle respiratório, bem como riscos motores com paralisias contralaterais ao tumor ou mesmo tetraplegia.
Microcirurgia com técnicas de acesso à base do crânio com monitorização eletrofisiológica são essenciais nestes casos.
A exposição da lesão neste caso abaixo foi realizada por via transcondilar (far lateral), com exposição completa do tumor e dos nervos cranianos da região, sendo realizada ressecção tumoral total, com preservação anatômica dos nervos e funções motoras preservadas.
MENINGIOMA ESFENOPETROCLIVAL
Exemplo de meningioma recorrente de base de crânio de extrema complexidade, envolvendo a clinóide anterior, toda extensão do seio cavernoso, a região petroclival, com compressão do tronco encefálico, da artéria carótida interna e dos nervos cranianos relacionados com a motricidade ocular.
Realizada microcirurgia com abordagem extradural e intradural do seio cavernoso direito para remoção do tumor e posterior reconstrução da base do crânio.
Meningiomas de coluna vertebral
Meningiomas espinhais são relativamente raros, representando aproximadamente 10% dos meningiomas. São mais comuns em mulheres de meia-idade e a localização mais frequente é na coluna torácica.
Mais de 90% dos meningiomas espinhais tem um comportamento biológico bastante benigno (OMS grau I), mas isso não quer dizer que não possam causar problemas, pois mesmo sendo benignos e crescendo lentamente, estão localizados junto de estruturas nervosas importantes e podem provocar lesões neurológicas graves.
O sintoma mais precoce costuma ser dor, seguido de dificuldade para caminhar. Como as dores iniciais podem ser confusas e pouco específicas, dificultando o diagnóstico, não é raro ver pacientes submetidos por engano a tratamentos de hérnia de disco, canal do carpo, artroscopias de joelho e até cirurgias de vesícula biliar, até terem seu tumor diagnosticado.
O tratamento ideal dos meningiomas espinhais é a ressecção cirúrgica total, sempre que esta for viável e segura.
Com uma cirurgia adequada geralmente os pacientes têm um prognóstico excelente, tanto em termos de recuperação das funções como em termos de não haver recorrência do tumor.
O tratamento com radiocirurgia pode ser usado em casos mais graves ou complicados de meningiomas recorrentes, tumores com comportamento biológico mais agressivo, ou como tratamento complementar nas ressecções cirúrgicas subtotais.
Caso 1
01. Meningioma espinhal da transição cérvico-dorsal, localizado na frente da medula e causando compressão. O tumor já havia sido operado duas vezes em outro serviço, sem ser conseguida retirada completa.
02. Utilizando um sistema de hastes e parafusos para manter a coluna estável, realizamos uma abordagem altenativa, com retirada de osso mais ampla, que dava melhor acesso ao tumor na frente da medula.
03. Ressonância magnética pós operatória mostrando a retirada completa do tumor.
Caso 2
01. Meningioma da coluna cervical alta, posicionado na frente da medula. Foi operado em outro serviço, mas não foi conseguido chegar ao tumor e a tentativa deixou uma cicatriz de aderência entre a medula e a musculatura posterior, que tornava uma nova cirurgia muito mais perigosa.
02. Planejamos uma cirurgia pela frente do pescoço, retirando os corpos das vértebras C3 e C4, para ter acesso direto ao tumor, sem manusear a medula e a cicatriz prévia. Os corpos vertebrais foram reconstruídos com um sistema de cilindro e placa cervical com parafusos.
03. Ressonância magnética pós operatória mostrando a retirada completa do tumor.
